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15/12/2021

Oncofertilidade: opções na manutenção da fertilidade no tratamento do câncer ginecológico

O tratamento do câncer é historicamente focado na erradicação da doença, sem levar em conta a fertilidade da paciente. O tratamento oncológico afeta temporariamente ou definitivamente a fertilidade, seja pela remoção dos órgãos reprodutivos, ou por ação de drogas citotóxicas e radioterapia sobre a função ovariana. O aumento de casos com diagnóstico precoce, os avanços nos tratamentos cirúrgicos menos radicais e a melhora dos resultados da quimio/radioterapia têm proporcionado resultados melhores em termos de sobrevida com menor mutilação. A preservação da fertilidade faz parte da qualidade de vida num grupo selecionado de pacientes jovens, com câncer ginecológico e que desejam constituir prole. As mudanças no estilo de vida das mulheres têm levado a gestações cada vez mais tardias. Em um trabalho de Enbal Marhhom e Ilan Cohem, a taxa de parto nos EUA aumentou em 31% na faixa de 35 a 39 anos e em 51% na faixa de 40 a 45 anos1 (B). O foco na preservação da fertilidade da paciente com câncer tem se expandido cada vez mais e é importante que conheçamos os procedimentos existentes, para que esse fim seja alcançado, possibilitando a orientação, a discussão, o planejamento e a intervenção adequada. 

Oncorfetilidade em casos de cirurgia radical, radioterapia extensa e quimioterapia agressiva Nesses casos, o comprometimento da fertilidade é muito importante, principalmente com as cirurgias radicais. A radioterapia com dose de 20 Gray (Gy), em mulheres abaixo de 40 anos, e próximo de 6 Gy, em mulheres com mais de 40 anos, causa falência ovariana, dados já descritos desde 19764 (C). Além disso, a radioterapia diminui a vascularização uterina e causa fibrose no endométrio, diminuindo a chance de gestação1,2 (C). A toxicidade da quimioterapia em relação à fertilidade depende da dose, do tipo de droga e da idade da paciente. Nas pacientes com idade superior a 40 anos, mais de 50% das pacientes entraram em falência ovariana definitiva, após o tratamento; isso também acontece em cerca de 30% das pacientes com idade inferior a 35 anos5 (B). Em todas essas situações acima descritas, antes de iniciarmos o tratamento, podemos avaliar a reserva ovariana da paciente, devemos captar oócitos e fazer a criopreservação do oócito ou de embriões. A criopreservação de embriões tem melhores resultados quanto futuras gestações, do que a criopreservação de oócitos, variando seu índice de sucesso de 30 até 60%1,2,3 (C, C, B). Nos casos de comprometimento uterino, poderemos utilizar um útero de aluguel. Oncofertilidade em câncer de colo de útero Conização A chance de câncer microinvasor de colo de útero comprometer paramétrios e gânglios é pequena. Nos microinvasores Oncofertilidade: opções na manutenção da fertilidade no tratamento do câncer ginecológico FEMINA | Outubro 2011 | vol 39 | nº 10 487 estadio IA1, sem invasão linfovascular por células neoplásicas, o risco é praticamente zero. Por isso, há consenso que a conização com margens livres no microinvasor IA1, sem invasão linfovascular, é tratamento suficiente e esse procedimento tem pouca interferência na fertilidade3,6 (B). A partir do microinvasor IA2, a chance de comprometimento ganglionar varia na literatura de 4 a 10%, portanto só conização não parece ser tratamento adequado7,8 (B). O tratamento considerado padrão ouro é a cirurgia de Wertheim Meigs e a alternativa para manter a fertilidade é a traquelectomia radical. Traquelectomia radical Essa cirurgia foi realizada inicialmente por Aburel no final da década de 1930, por via abdominal, como não houve casos de gestação caiu em descrédito9 (C). Em 1994, Dargent et al., através do esvaziamento ganglionar via laparoscópica e traquelectomia vaginal com retirada de paramétrio e 1/3 superior de vagina, demonstraram controle adequado do câncer e gestações ocorreram após o procedimento10 (A). Revisões de séries de traquelectomias radicais em Quebec, Toronto, Londres e Estados Unidos, somando um total de 320 pacientes, demonstraram recidivas de 4,8% e 184 gestações com 93 nativivos. Das recidivas, mais de 60% ocorreram em tumores cervicais maiores do que 2 cm11 (B). Dargent et al. relataram recidivas de 19% em tumores maiores do que 2 cm e 25% em tumores maiores do que 2 cm com invasão linfovascular12 (B). Existe a técnica de traquelectomia radical abdominal, mas as séries são menores e parece que o índice de gestação é bem menor do que a traquelectomia vaginal radical13,14 (B, A). O controle do câncer é adequado com o procedimento e não existe diferença estatística de sobrevida com a cirurgia radical, desde que a seleção seja adequada12,15,16 (B, A, A). Existem condições básicas6,9 (B) para que, tanto o resultado oncológico, como o de fertilidade, sejam adequados após a traquelectomia radical: 1) Que não haja comprometimento ganglionar; 2) Que a invasão estromal não seja maior do que 10 mm; 3) Que seja realizado nos estadios IA1 com invasão linfovascular, IA2 e IB1 menor do que 2 cm; 4) Que a margem do istmo cervical seja de 5 a 10 mm e livre de neoplasia; 5) Que não seja de tipo histológico agressivo. As condições acima descritas são avaliadas no pré-operatório com exame ginecológico e ressonância nuclear magnética e no peroperatório com a ajuda da patologia, principalmente através do exame de congelação. Nos casos em que todas essas condições básicas não estejam presentes, é mais seguro reverter para histerectomia radical clássica. Após o procedimento de traquelectomia radical, sempre é necessária a realização de cerclagem, para evitarmos o risco de abortamento ou parto prematuro dependente da incompetência istmocervical. Apesar de dados insuficientes para garantir a segurança oncológica, a literatura recomenda tempo mínimo de seis meses a um ano para engravidar. Conservação e transposição dos ovários Nos casos de carcinoma epidermoide de colo de útero e em tumores restritos ao colo, a chance de ter comprometimento do ovário é muito pequena. A literatura demonstra, nesses casos, menos de 0,5% de comprometimento ovariano. Nos casos de adenocarcinoma, o risco de comprometimento de ovário é um pouco maior, em torno de 1,7%17 (B). Portanto, nos casos de tumores localizados no colo em que haja necessidade da retirado do útero, os ovários podem ser conservados. Nos casos em que se suspeita da necessidade de radioterapia no pós-operatório, pode-se fazer a transposição e fixação dos ovários para as goteiras parietocólicas. A fixação deve ser feita com fio inabsorvível e pelo menos 3 cm acima do provável campo da radioterapia pélvica. O limite do campo da radioterapia está no nível das vértebras L5-S1, cirurgicamente facilmente identificada pela proeminência sacra18 (A). Além da transposição e fixação adequadas, deve-se colocar clip metálico junto com os ovários para o radioterapeuta poder identificá-los, facilitando dessa maneira o planejamento. A transposição dos ovários reduz a dose de radioterapia que o ovário recebe em torno de 90%. A preservação da função ovariana vai depender do seu comprometimento vascular, da idade da paciente (quanto mais jovem melhor) e da dose recebida. Como já foi comentado, dose acima de 20 Gy causa falência ovariana4,19 (B, C). A manutenção dos ovários, além de manter a função ovariana, também permite a captação e criopreservação de oócitos ou de embriões. Oncofertilidade nos casos de câncer de ovário A incidência de câncer de ovário em idade reprodutiva varia na literatura de 10 a 15% dos casos3 (B). Em pacientes selecionadas, o tratamento conservador pode ser realizado com bastante segurança oncológica e com a preservação da fertilidade. Os principais candidatos à cirurgia conservadora em tumores malignos do ovário são: A) Tumores da linha germinativa; B) Tumores borderline; C) Tumores da linha estromal e cordão sexual; D) Tumores epiteliais em estádios iniciais. Na maioria das vezes (>90%), a cirurgia conservadora padrão realizada é a salpingo-ooforectomia unilateral e, mais raramente, cistectomias9 (C). Schunemann Júnior E , Souza RT, Dória MT, Spautz CC, Urban CA 488 FEMINA | Outubro 2011 | vol 39 | nº 10 Tumores da linha germinativa Esses tumores representam em torno de 5% dos tumores malignos dos ovários. Ocorrem principalmente em adolescentes e pacientes jovens. São divididos em dois grupos: disgerminoma (mais frequente e de melhor prognóstico) e não disgerminoma (teratoma imaturo, coriocarcinoma, carcinoma embrionário e tumor do seio endodérmico). Geralmente são unilaterais e, em torno de 60% dos casos, o diagnóstico é feito no estádio I. Nos tumores iniciais, a chance de cura é praticamente de 100%. Como são tumores extremamente sensíveis à quimioterapia, mesmo em casos avançados (metastáticos), a chance de curar é bastante elevada, girando em torno de 75 a 80%3 (B). Entre as pacientes que necessitam de quimioterapia, menos de 30% apresentam quadro de falência ovariana, portanto a maior parte das pacientes com tumor da linha germinativa mantém sua fertilidade intacta. Tangir et al.20 (C) relataram acompanhamento da função reprodutiva em 64 pacientes com tumores germinativos malignos de ovário que foram tratadas com cirurgia conservadora e quimioterapia. Os estadios clínicos variaram de I a III (FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics), sendo que, das 64 pacientes, 38 engravidaram. Zanetta et al.21 (B) relataram 138 pacientes submetidas à cirurgia conservadora, sendo que, dessas, 81 receberam quimioterapia e ocorreram 55 gestações, das quais 40 foram a termo. Portanto, a cirurgia de oncofertilidade para neoplasias de ovário da linha germinativa já está bem estabelecida graças a sua estrema sensibilidade à quimioterapia, não havendo diferença nem na recidiva, nem na sobrevida, entre o tratamento radical e o conservador, até mesmo nos casos mais avançados e com a fertilidade marginalmente comprometida21,22 (B). Tumores borderline Costumam ocorrer em pacientes mais jovens, em média de 10 a 20 anos antes do epitelial invasor. A grande maioria se encontra em estadio I, no momento do diagnóstico. A sobrevida varia de 95 a 97%, em 5 anos, e de 70 a 95%, em 10 anos3,9 (B, C). Por esses motivos, muitos autores preconizam cirurgia conservadora em pacientes jovens6 (B). As duas maiores séries sobre cirurgia conservadora em tumores borderline de ovário demonstraram que há um índice de recidiva local maior na cirurgia conservadora, mas sem prejuízo quanto à sobrevida global. Zanetta et al.23 (B), em 189 pacientes, demonstraram recidiva de 4,8%, em cirurgias radicais, versus 19,6%, em cirurgia conservadora. Fauvet et al.24 (B) demonstraram 16% de recidiva, em 160 cirurgias conservadoras, e 4,5%, em 200 cirurgias radicais. O tratamento conservador em tumores borderline em pacientes jovens, que desejam engravidar, resulta em excelentes índices de fertilidade. Donnez et al.25 (B) mostraram índice de gestação de 63,6%. A maioria dos autores concorda que o tratamento conservador aumenta o risco de recidiva, mas não a mortalidade6,26 (B). Morice et al.27 (C) mostraram que os índices de recidiva variam de acordo com a cirurgia realizada, 5,7% na cirurgia radical, 15,1% nas anexectomias e 36,3% nas cistectomias. Revisão da literatura mostra que a média de recidiva após cirurgia conservadora varia de 0 a 20% nas anexectomias, de 2,5 a 5,7% nas cirurgias radicais e de 12 a 58% nas cistectomias28 (B). A princípio, as cistectomias devem ser evitadas pelas altas taxas de recidivas e, uma das poucas indicações do seu uso, seria nos estadios IB (comprometimento bilateral). Em casos de cirurgias conservadoras, não deve ser esquecido que o inventário de toda a cavidade e o estadiamento cirúrgico adequado devem ser realizados. Uma das exceções ao tratamento conservador no tumor borderline de ovário é no tipo histológico micropapilar por ser de maiores riscos de invasão e de recidiva. Esse tipo de tumor possui comportamento mais agressivo, compromete mais frequentemente o peritônio e apresenta maior frequência de implantes invasores28 (B). Tumores da linha estromal e cordões sexuais O tumor mais frequentemente encontrado dessa linha é o tumor da granulosa, que geralmente tem evolução indolente, costuma recidivar tardiamente, 95% são unilaterais e estádio I3 (B). Existem dois subtipos, o da granulosa juvenil e o tipo adulto. O tipo juvenil, em 80% dos casos, ocorre antes dos 20 anos, com alta frequência, produz alterações hormonais (produção de estrogênio) e tem sobrevida de 90%, em 5 anos3,9 (B, C). Devido a raridade do tumor, principalmente no tipo juvenil, há apenas relatos de casos sem dados suficientes para avaliar taxa de gestação. Como os tumores da granulosa são de baixo potencial de malignidade e com recidivas tardias, nas pacientes jovens em estádio I e com chance de cura de 90%, o tratamento conservador pode ser indicado. O tratamento conservador, quando indicado, é a anexectomia com estadiamento cirúrgico adequado29,30 (B). Tumores epiteliais invasores De 20 a 25% desses tumores são diagnosticados em estadio I e com sobreviva global maior do que 90%3 (B). Em torno de 9,7% desses tumores ocorrem antes dos 45 anos6 (B). Em pacientes jovens, com estadio da FIGO IaG1, que desejem prole, o tratamento conservador (anexectomia e estadiamento cirúrgico adequado) é uma opção válida. Alguns autores têm estendido essa indicação para estadios Ib e Ic, com resultados animadores31,32 (B). Os resultados da cirurgia conservadora no câncer de ovário Oncofertilidade: opções na manutenção da fertilidade no tratamento do câncer ginecológico FEMINA | Outubro 2011 | vol 39 | nº 10 489 epitelial inicial, em relação ao intervalo livre de doença e de sobrevida global, têm sido semelhantes aos da cirurgias radicais. Na série de Schilder et al.33 (A), que avaliou 53 pacientes submetidas a cirurgia conservadora (42 no estadio Ia e 10 no estadio Ic), a sobrevida global foi de 98%, em 5 anos, e 95%, em 10 anos, e houve 26 nativivos após o tratamento. Portanto, os resultados quanto à fertilidade também são muito interessantes.

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